ภาวะเสี่ยงในหญิงตั้งครรภ์ (High Risk Pregnancy)

การประเมินภาวะเสี่ยงในหญิงตั้งครรภ์

ดร.มณีรัศมิ์  พัฒนสมบัติสุข

วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี ยะลา

       High risk pregnancy หมายถึง การตั้งครรภ์ซึ่งทำให้มารดาและทารกในครรภ์มีอันตราย หรือมีโอกาสเสี่ยงตายสูงขึ้น ทั้งในระยะตั้งครรภ์ ระยะคลอดและระยะหลังคลอด ตลอดจนการคลอดที่ผิดปกติและส่งผลต่อสุขภาพและความพิการของทารกในระยะต่อมาด้วย

           เป้าหมายของการประเมินภาวะเสี่ยง

1. ลดภาวะแทรกซ้อนของมารดาและทารก

2. ลดอัตราตายของมารดาและทารก

ปัจจัยเสี่ยงในหญิงตั้งครรภ์สามารถแบ่งออกได้เป็น 3 ประเภทใหญ่ ได้แก่

1. ปัจจัยเสี่ยงทางชีวภาพ เช่น อายุ จำนวนครั้งของการตั้งครรภ์และการคลอด ส่วนสูงของมารดา น้ำหนักของมารดา

2. ปัจจัยเสี่ยงทางสังคม เช่น ระดับการศึกษา ฐานะทางเศรษฐกิจ ความเชื่อที่มีผลต่อสุขภาพ

3. ปัจจัยเสี่ยงทางด้านสุขภาพของมารดา เช่น โรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง ซีด ประวัติคลอดก่อนกำหนด ประวัติคลอดยาก ประวัติทารกตายในครรภ์

       โดยทั่วไปแล้วเมื่อหญิงตั้งครรภ์มาฝากครรภ์ จะประเมินความเสี่ยงตามเกณฑ์คัดกรองเบื้องต้นในสมุดฝากครรภ์สีชมพู 

โดยทั่วไปจะใช้เกณฑ์ประเมินภาวะเสี่ยงในสมุดฝากครรภ์สีชมพู ดังนี้

รายการความเสี่ยง	ไม่มี	มี
ประวัติอดีต
1. เคยมีทารกตายในครรภ์หรือเสียชีวิตภายใน 1 เดือนแรกเกิด
2. เคยแท้ง ³ 3 ครั้งติดต่อกัน
3. เคยคลอดบุตร นน. < 2500 gm หรือคลอดเมื่ออายุครรภ์ <  37 สัปดาห์
4. เคยคลอดบุตร นน. > 4000 gm
5. เคยเข้ารับการรักษาความดันโลหิตสูงระหว่างการตั้งครรภ์หรือครรภ์เป็นพิษ
6. เคยผ่าตัดคลอดหรือเคยผ่าตัดอวัยวะในระบบสืบพันธุ์ เช่น เนื้องอกมดลูก ผูกปากมดลูก

รายการความเสี่ยง	ครั้งที่ 1		ครั้งที่ 1		ครั้งที่ 1		ครั้งที่ 1		ครั้งที่ 1
	ไม่มี	มี	ไม่มี	มี	ไม่มี	มี	ไม่มี	มี	ไม่มี	มี
ประวัติปัจจุบัน
7. ครรภ์แฝด
8. อายุ < 17 ปี (นับถึง EDC)
9. อายุ ³ 35 ปี (นับถึง EDC)
10. Rh negative
11. มีเลือดออกทางช่องคลอด
12. มีก้อนในอุ้งเชิงกราน
13. ความดัน Diastolic ³ 90 mmHg
14. BMI < 18.5 kg/m2
ประวัติทางอายุรกรรม
15. โลหิตจาง
16. เบาหวาน
17. โรคไต
18. โรคหัวใจ
19. ติดยาเสพติด ติดสุรา สูบบุหรี่ คนใกล้ชิดสูบบุหรี่
20. โรคทางอายุรกรรมอื่นๆ เช่น ไทรอยด์ SLE ฯลฯ
21. อื่นๆ ระบุ......................................

หากพบความเสี่ยงในข้อใดข้อหนึ่ง ให้ส่งต่อเพื่อได้รับการดูแลหรือประเมินเพิ่มเติมโดยสูติแพทย์

การประเมินภาวะเสี่ยงของหญิงตั้งครรภ์ แบ่งออกเป็น 3 ระดับ

ความเสี่ยงน้อย	ความเสี่ยงปานกลาง	ความเสี่ยงมาก
-อายุ < 17 ปี (นับถึง EDC) -อายุ ³ 35 ปี (นับถึง EDC) -น้ำหนักก่อนตั้งครรภ์ < 45 kg หรือ BMI < 19.8 kg/m2 -อ้วนหรือ BMI > 29 kg/m2 -ตั้งครรภ์ ³ 3 ครั้ง -เคยมีทารกตายในครรภ์หรือเสียชีวิตภายใน 1 เดือนแรกเกิด -เคยคลอดบุตร นน. < 2500 gm -เคยคลอดบุตร นน. > 4000 gm -เคยเข้ารับการรักษาความดันโลหิตสูงระหว่างการตั้งครรภ์ -เคยผ่าตัดคลอดบุตรหรือเคยผ่าตัดอวัยวะในระบบสืบพันธุ์ -ติดบุหรี่ สุรา ยาเสพติด -มีเลือดออกทางช่องคลอด -ค่า Hb ต่ำกว่าเกณฑ์เมื่อมาฝากครรภ์ครั้งแรก (ไตรมาสแรก < 11 g/dl, ไตรมาสที่สอง < 10.5 g/dl, ไตรมาสที่สาม < 11 g/dl) -ขนาดมดลูกไม่สัมพันธ์กับอายุครรภ์ (อายุครรภ์และขนาดมดลูกที่วัดเป็นเซนติเมตรแตกต่างกัน ³ 3) -น้ำหนักขึ้นน้อยกว่า 1 กก./เดือน -ทารกอยู่ในท่าผิดปกติ ตั้งแต่อายุครรภ์ 34 สัปดาห์ขึ้นไป -ตั้งครรภ์เกิน 40 สัปดาห์	-โรคทางอายุรกรรม เช่น โลหิตจาง ไทรอยด์ SLE ติดเชื้อ HIV เบาหวาน -ป่วยทางจิต -ความดัน Diastolic ³ 90 mmHg -มีก้อนในอุ้งเชิงกราน -เคยแท้งติดต่อกัน ³ 3 ครั้ง -มีประวัติคลอดก่อนกำหนด -Rh negative -ทารกดิ้นน้อยกว่า 10 ครั้ง/วัน เมื่ออายุครรภ์ ตั้งแต่ 32 สัปดาห์ขึ้นไป	-โรคหัวใจ -โรคไต -ครรภ์แฝด

แนวทางการดูแลหญิงตั้งครรภ์เมื่อมาฝากครรภ์ครั้งแรก

          ในการฝากครรภ์ครั้งแรก ควรให้การดูแลหญิงตั้งครรภ์ ดังนี้

1. ตรวจร่างกายทั่วไป ชั่งน้ำหนัก วัดส่วนสูง คำนวณ BMI วัดความดันโลหิต

2. ซักประวัติทั่วไป ประวัติทางสูติกรรม และอื่นๆ เพื่อเป็นข้อมูลพื้นฐาน

3. ยืนยันการตั้งครรภ์ (ซักประวัติ ตรวจร่างกาย ตรวจปัสสาวะ ตรวจภายใน)

4. คัดกรองภาวะเสี่ยงตามเกณฑ์ประเมินภาวะเสี่ยงในหญิงตั้งครรภ์

5. ตรวจครรภ์ ประเมินอายุครรภ์ (ประเมินอายุครรภ์เทียบกับความสูงของมดลูก และเทียบกับกราฟความสูงของมดลูกในสมุดฝากครรภ์) ท่าของทารกในครรภ์ และฟังเสียงหัวใจทารก

6. การตรวจภายใน เพื่อตรวจหาความผิดปกติ และการติดเชื้อในช่องคลอด
7. ให้คำปรึกษาก่อนตรวจเลือด

8. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

   8.1) การตรวจปัสสาวะ (Multiple dipstick test) : Nitrite, Leucocyte, Proteinuria, Glucosuria และ UA

   8.2) การตรวจเลือด CBC, VDRL, HIV Ab, HBsAg, Blood group (ABO, Rh), คัดกรองธาลัสซีเมีย (OF, DCIP)

9. หากประเมินแล้วพบความเสี่ยงหรือความผิดปกติ ต้องส่งต่อหรือส่งพบแพทย์ทุกราย

10. ดูแลให้ได้รับ dT toxoid ตามเกณฑ์

11. ดูแลให้ได้รับวิตามินและยาบำรุงเลือดตามแผนการรักษา

12. ให้ความรู้เกี่ยวกับการปฏิบัติตัวในขณะตั้งครรภ์และอาการที่ต้องมารพ.ก่อนวันนัดครั้งต่อไป

13. นัดฝากครรภ์ครั้งต่อไปตามเกณฑ์ แต่หากหญิงตั้งครรภ์มีภาวะเสี่ยงหรือมีภาวะผิดปกติ จะนัดฝากครรภ์เร็วกว่าเกณฑ์ที่กำหนดไว้

ครั้งที่	ช่วงอายุครรภ์
1	£ 12 wks
2	16-20 wks
3	24-28 wks
4	30-34 wks
5	36-40 wks

แนวทางการดูแลหญิงตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ยง

1. อายุน้อยกว่า 17 ปี (นับถึง EDC)

          -ประเมินภาวะเสี่ยงในเรื่องโลหิตจาง ความดันโลหิตสูง การคลอดก่อนกำหนด

          -ดูแลองค์รวมในเรื่องสภาพของจิตใจ สังคม ครอบครัว และความพร้อมในการตั้งครรภ์-เลี้ยงดูบุตร ควรให้พบนักจิตวิทยาหรือผู้ที่ผ่านการอบรมการดูแลหญิงตั้งครรภ์วัยรุ่นทุกราย

2. อายุมากกว่า 35 ปี (นับถึง EDC)

          -ประเมินอายุครรภ์ที่แน่นอน และควรส่งพบแพทย์ก่อนอายุ 15 สัปดาห์ เพื่อให้คำปรึกษาเรื่องการตรวจวินิจฉัยก่อนคลอด (Prenatal diagnosis)

          -ส่งพบแพทย์เมื่ออายุครรภ์ 18-22 สป. และ 30-32 สป. เพื่อ ultrasound

          -เฝ้าระวังภาวะความดันโลหิตสูง

          -คัดกรองเบาหวานเมื่ออายุครรภ์ 24-28 สัปดาห์

3. น้ำหนักก่อนตั้งครรภ์น้อยกว่า 45 kg หรือ BMI < 19.8 g/m²

          -ประเมินอายุครรภ์ที่แน่นอน

          -ส่งพบแพทย์เมื่ออายุครรภ์ 18-22 สป. และ 30-32 สป. เพื่อ ultrasound

          -ประเมินขนาดมดลูกกับอายุครรภ์ทุกครั้งที่มาฝากครรภ์ หาก size < date

(หากแตกต่างกัน ³ 3 ให้ส่งพบแพทย์ หากแตกต่างกัน £ 3 ให้แนะนำเรื่องของอาหาร การพักผ่อน การรับประทานยาเสริมธาตุเหล็ก และนัดมาฝากครรภ์ทุก 2-4 สัปดาห์เพื่อติดตามการเพิ่มขึ้นของน้ำหนักตัวหญิงตั้งครรภ์ การเจริญเติบโตและสุขภาพของทารกในครรภ์)

4. อ้วน หรือ BMI > 29 g/m²

          -ประเมินอายุครรภ์ที่แน่นอน

          -ส่งพบแพทย์เมื่ออายุครรภ์ 18-22 สป. และ 37 สป. เพื่อ ultrasound

          -คัดกรองเบาหวานเมื่ออายุครรภ์ 24-28 สัปดาห์

          -แนะนำการรับประทานอาหาร การออกกำลังกาย

-น้ำหนักตลอดการตั้งครรภ์ควรขึ้น 5-9 กก. (ไม่ควรเกิน 1 กก./เดือน)

5. มีเลือดออกทางช่องคลอด

          -ส่งพบแพทย์เพื่อหาสาเหตุ

6. เคยคลอดบุตรน้ำหนัก < 2,500 gms

          -ซักประวัติเพิ่มเติมถึงอายุครรภ์ที่คลอด และภาวะแทรกซ้อนในขณะตั้งครรภ์

          -ประเมินอายุครรภ์ที่แน่นอน

-ประเมินขนาดของมดลูกกับอายุครรภ์ทุกครั้ง หากพบว่าไม่สัมพันธ์กัน ให้ส่งพบแพทย์

-แนะนำการรับประทานอาหาร การพักผ่อน การรับประทานยาเสริมธาตุเหล็ก

7. เคยคลอดบุตรน้ำหนัก > 4,000 gms

          -ประเมินอายุครรภ์ที่แน่นอน

          -คัดกรองเบาหวาน

-ประเมินขนาดของมดลูกกับอายุครรภ์ทุกครั้ง หากพบว่าไม่สัมพันธ์กัน ให้ส่งพบแพทย์

-แนะนำการรับประทานอาหาร การพักผ่อน การออกกำลังกาย

8. มีประวัติทารกตายในครรภ์หรือเสียชีวิตภายใน 1 เดือนแรกเกิด

          -ซักประวัติเพิ่มเติมถึงสาเหตุการเสียชีวิตของทารก และอายุครรภ์ที่ทารกเสียชีวิต

          -คัดกรองเบาหวาน

9. เคยมีประวัติความดันโลหิตสูงระหว่างตั้งครรภ์

          -วัดความดันโลหิตแล้วพบว่า ³ 130/90 mmHg ให้หญิงตั้งครรภ์นั่งพักแล้ววัดซ้ำ หาก ³ 140/90 mmHg ส่งพบแพทย์ หาก £ 130/90 mmHg แนะนำการพักผ่อน การสังเกตอาการผิดปกติ

          -ตรวจปัสสาวะดูโปรตีนและน้ำตาลทุกครั้ง หาก albumin > 1+ ส่งพบแพทย์

10. เคยผ่าตัดคลอด

-ประเมินอายุครรภ์ที่แน่นอน

-ส่งพบแพทย์เมื่ออายุครรภ์ 34-36 สัปดาห์ เพื่อนัดผ่าตัดคลอด

11. การใช้สารเสพติด ติดสุรา บุหรี่

-ประเมินอายุครรภ์ที่แน่นอน

-ประเมินขนาดของมดลูกกับอายุครรภ์ทุกครั้ง หากพบว่าไม่สัมพันธ์กัน ให้ส่งพบแพทย์

-เฝ้าระวังการคลอดก่อนกำหนด

12. ค่า Hb ต่ำกว่าเกณฑ์ (ไตรมาสแรก < 11 g/dl, ไตรมาสที่สอง < 10.5 g/dl, ไตรมาสที่สาม < 11 g/dl)

          -ซักประวัติเพื่อหาสาเหตุ

          ถ้าผล Hb < 10 g/dl ส่งพบแพทย์ ถ้า Hb 10.0-10.9 g/dl นัดฝากครรภ์ตามปกติ แต่ให้ยาบำรุงเลือดเพิ่มขึ้น

          -นัดตรวจ CBC 1 เดือน

13. มีประวัติโรคอายุรกรรมอื่นๆ เช่น เบาหวาน ความดันโลหิตสูง หัวใจ โรคไต ไทรอยด์ SLE ฯลฯ และป่วยทางจิต

          -ประเมินอาการและส่งพบแพทย์ทุกราย